UNSTABLE ANGINA

 ANGINA PECTORIS TAK STABIL (UNSTABLE ANGINA)

Yang dimasukkan dalam angina tak stabil adalah:

1. pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, di mana angina cukup berat dan frekwensi cukup sering (lebih dari 3 kali per hari)
2. pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina stabil, lalu serangan angina timbul lebih sering dan lebih berat sakit dadanya, sedangkan factor presipitasi makin ringan.
3. pasien dengan serangan angina waktu istirahat.

Braunwald menganjurkan dibuat klasiikasi. Klasiikasi berdasasrkan beratnya serangan angina dan keadanan klinik.

Beratnya angina:

-          Kelas I. Angina berat untuk pertama kali atau makin bertambah berat nyeri dada

-          Kelas II. Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi tak ada serangan angina dalam 48 jam terakhir

-          Kelas III. Adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya secara akut baik sekali atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir.

Keadaan klinis:

-          Kelas A. Angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain atau febris

-          Kelas B. Angina tak stabil primer, tak ada faktor ekstra cardiac

-          Kelas C. Angina timbul setelah seranga infark jantung.

Intensitas pengobatan:

-          Tak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal

-          Timbul keluhan walaupun telah mendapat terapi yang standar

-          Maih timbul serangan angina walaupun telah diberikan pengobatan maksimum, dengan beta-bloker, nitrat dan antagonis kalsium.

  

Patogenesis

-          Ruptur plak. Dianggap penyebab terpenting dari angina pectoris tak stabil, sehingga tiba-tiba terjadi oklusi subtotal dari pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan minimal.

Ruptur à aktivasi, adhesi dan agregasi platelet à aktivasi terbentukanya trombus. Trombus 100% menyumbat à STEMI. Trombus tidak menyumbat 100% à stenosis berat à unstable angina.

-          Interaksi antara lemak, sel otot polos, makrofag dan kolagen setelah terganggunya plak akan mengakibatkan trombosis.

Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel, terjadi agregasi platelet. Dan platelet melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi yang lebih luas, vasokontrksi dan pembentukan trombus. Faktor sistemik dan inflamasi akut berperan dalam perubahan terjadinya hemostase dan koagulasi dan berperan dalam memulai trombosis yang intermiten pada unstable angina.

-          Vasospasme. Diperkirakkan adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet berperan dalam perubahan tonus pembuluh darah dan menyebabkan spasme. Adanya spasme seringkali terjadi pada plak yang tak stabil dan mempunyai peran dalam pembentukan trombus.

-          Erosi Plak tanpa Ruptur. Terjadinya penyempitan juga dapat disebabkan karena terjadinya proliferasi dan migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel; adanya perubahan bentuk lesi  karena bertambahnya sel otot polos dapat menimbulkan penyempitan pembuluh dengan cepat dan keluhan iskemi.

Gambaran Klinik Unstable Angina

Keluhan pasien umumnya berupa angina untuk pertama kali atau keluhan angina yag bertambah dari biasa. Nyeri dada sperti angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama, mungkin timbul pada waktu istirahat atau pada aktivitas minimal. Nyeri dada dapat disertai keluhan sesak nafas, mual sampai muntah, kadang-kadang disertai keringat dingin. Pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ada yang khas.

Pemeriksaan Penunjang

-          EKG; adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan adanya iskemi akut. Gelombang T negatif juga salah satu tanda iskemi atau NSTEMI. Perubahan gelombang ST dan T yang nonspesifik seperti depresi sgemen ST kurang dari 0,5mm dan gelombang T negatif kurang dari 2 mm tidak spesifik untuk iskemi, dan dapat disebabkan karena hal lain. Pada unstable angina 4% EKGnya normal.

-          Exercise Test. Pasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan menunjukkan tanda resiko tinggi perlu pemeriksaan exercise test dengan alat treadmill. Bila hasilnya negatif, maka prognosis baik. Bila hasilnya positif, lebih-lebih bila didapatkan depresi segmen ST yang dalam, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi koroner untuk menilai keadaan pembuluh koronernya apakah perlu tindakan revaskularisasi, karena resiko terjadinya komplikasi kardiovaskular dalam waktu mendatang cukup besar.

-          Ekokardiografi. Tidak memberikan data untuk diagnosis unstable angina secara langsung. Tapi bila tampak adanya gangguan faal ventrikel kiri, mitral insufisiensi dan abnormalitas gerakan dinding regional jantung menandakan prognosis kurang baik.

-          Pemeriksaan Laboratorium. Dianggap ada mionekrosis bila troponin T atau I positif sampai dalam 24 jam. Troponin tetap positif sampai 2 minggu. Resiko kematian bertambah dengan tingkat kenaikan troponin. Kenaikan CRP dalam SKA berhubungan dengan mortalitas jangka panjang.

Penatalaksanaan

Tindakan Umum

Dilakukan perawatan di RS, bed rest, diberi penenang dan oksigen. Pemberian morfin atau petidin perlu pada pasien yang sudah diberi Nitrogliserin tapi masih merasakan sakit dada.

Terapi Medikamentosa

-          Obat anti Iskemia : nitrat (untuk vasodilator), beta bloker (dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokardium melalui efek penurunan denyut jantung dan daya kontraksi miokardium. KI : asma bronkial, pasien dengan bradiaritmia). Antagonis kalsium

-          Obat antiagregasi trombosit : aspirin (dianjurkan diberika seumur hidup. Dosis awal 160 mg/hari dan dosis selanjutnya 80-325 mg/hari), Tiklopidin (obat lini kedua jika pasien tidak tahan aspirin. Tapi pemakaiannya mulai ditinggalkan setelah ada klopidogrel), Klopidogrel (ESO < tiklopidon.  Dosis dimulai 300mg/hari dan selanjutnya 75mg/hari), Glikoprotein IIb/IIIa inhibitor (yaitu ; absiksimab, eptifibatid, tirofiban)

-          Obat anti trombin : unfractionated heparin, Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

-          Direct Trombin Inhibitor; secara teoritis mempunyai kelebihan karena bekerja langsung mencegah pembentukan pembekuan darah, tanpa dihambat oleh plasma protein maupun platelet factor 4.

Tindakan revaskularisasi pembuluh koroner. Perlu dipertimbangkan pada pasien denga iskemi berat dan refrakter dengan terapi medikamentosa